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Direction régionale du CSO

 

Affection de longue durée (ALD) :
Définition et prise en charge

 

Les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) peuvent être exonérées du ticket modérateur. Ces affections se présentent sous deux formes : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes.

1) Définition de l’affection de longue durée

Les affections de longue durée sont des affections comportant “un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit, pour ceux qui en sont atteints, à l’exonération du ticket modérateur”, c’est-à-dire à une prise en charge intégrale de leurs frais de traitement, dans la limite du périmètre remboursable (article L.322-3 du Code de la Sécurité sociale).

 

2) ALD exonérantes et ALD non exonérantes

La loi distingue deux grands types d’affections de longue durée.

2.1 Les ALD exonérantes

Elles sont elles-mêmes classées en 3 catégories désignées par 3 numéros de listes.

2.1.1 La liste ALD 30

Ainsi désignée parce qu’au départ elle comprenait 30 affections, cette liste regroupe les principales pathologies et syndromes les plus lourds :

2.1.2 La liste ALD 31

Elle regroupe des affections dites "hors liste" concernant les patients atteints d'une forme grave d'une maladie, ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30.
Ces maladies demandent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Exemples : maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère.

2.1.3 La liste ALD 32

entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois. On parle alors de “polypathologies” (ALD 32).

 

2.2 Les ALD non exonérantes

Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible égale ou supérieure à 6 mois. Il n’en existe pas de liste type et leur qualification est laissée à l’appréciation du corps médical.

 

3) Prise en charge par l’Assurance maladie

Si la loi distingue deux grandes catégories d’ALD, c’est en vue d’une prise en charge différente par l’Assurance maladie.

3.1 Les ALD exonérantes

Il n’y a pas de ticket modérateur. Les frais de soins afférents à ces affections sont pris en charge dans la limite de 100 % du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale.

Pour permettre la distinction des frais relatifs à l’ALD et les autres frais de traitement du patient, le médecin utilise un modèle spécial d’ordonnance dit “Bi-zone” qui permet de séparer les frais exposés au titre de l’ALD et ceux relatifs à d’autres pathologies non classées en ALD. Ça facilite le traitement des remboursements par l’Assurance maladie.

3.2 Les ALD non exonérantes

Il existe des affections de longue durée non exonérantes. Bien qu’elles nécessitent une interruption de travail ou des soins d’une durée supérieure à six mois, elles n’ouvrent cependant pas de droits à la prise en charge à 100 %. Le patient doit néanmoins respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’une prise en charge maximale par l’Assurance maladie.

Les principales ALD non exonérantes reconnues sont le glaucome, l’arthrose, l’hypothyroïdie et l’épilepsie.

Les ALD non exonérantes nécessitent malgré tout la mise en place d’un protocole par le médecin traitant. Ce protocole permet au patient en arrêt de travail prolongé de percevoir des indemnités journalières pendant 3 ans (puis ensuite d’être mis en invalidité). Il permet également de voir le délai de carence n’être retenu que pour le premier arrêt de travail pour une même période de 3 ans.

 

Bon à savoir :

l’Assurance maladie prend en charge les frais à concurrence de 65 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale en matière de frais de déplacement, et de frais de transport et de séjour liés aux cures thermales relatives à l’affection.

 

4) La mise en œuvre de l’ALD

Le patient atteint d’une pathologie classée en affection de longue durée devra s’adresser à son médecin traitant. Il est le seul habilité à déclencher la procédure de mise en œuvre.

 

5) L’établissement du protocole de soins

Le protocole de soins est établi par le médecin traitant, après concertation éventuelle avec les médecins spécialistes qui suivent votre affection de longue durée (ALD) exonérante. Sa durée et son renouvellement sont laissés à l’initiative du médecin traitant.

Le protocole de soins permet de vous informer sur les actes et les prestations nécessaires au traitement de votre ALD, afin d'être exonéré du ticket modérateur lors de leur prise en charge.

Le protocole de soins contient l'ensemble des éléments thérapeutiques prévus et mentionne les médecins et autres professionnels de santé (infirmières, kinésithérapeutes, etc.) qui suivront le patient.

 

  6) Sa validation par l’Assurance maladie

Après étude par son médecin conseil, l'Assurance maladie donne son accord pour la prise en charge au titre de l'ALD de toute ou partie des soins et des traitements liés à la pathologie présentée par le patient.

 

Léa BOLUZE, Capital

 

 

 

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